A dor é um dos principais motivos de consulta médica em todo o mundo. A dor crónica está íntima e inversamente relacionada com a qualidade de vida dos doentes. 20% da população mundial sofre de dor crónica.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Direção Geral de Saúde (DGS) definem dor crónica como aquela que se mantém para além de 3 meses ou para lá do período expectável de recuperação de determinada afeção. Mais de 1/3 da população portuguesa sofre de dor crónica, sendo a dor músculo-esquelética a principal responsável por estes números. 25% dos adultos europeus sente-se limitado para as suas atividades de vida diária por este mesmo problema.

Nas duas últimas décadas o consumo de fármacos opioides aumentou de tal modo que o mundo se vê confrontado com uma verdadeira “pandemia opioide”. O abuso da utilização de fármacos opioides tornou-se um problema social importante em alguns países desenvolvidos, nomeadamente nos Estados Unidos da América (EUA), onde as taxas de “overdoses” com opiáceos triplicaram desde 2000. Em 2017, estimava-se a ocorrência de nove mortes por dia devido a este consumo excessivo. Os americanos, embora correspondendo a menos de 5% da população mundial, consomem cerca de 80% dos opioides prescritos em todo o mundo. Estes números reflectem a dimensão do grave problema de saúde pública instalado nos EUA. As causas para esta “crise opioide” são complexas e multifacetadas das quais se salientam a prescrição inapropriada, a falta de conhecimento sobre os efeitos adversos destes fármacos, bem como, o seu abuso e consequente adição. Outro fator condicionante desta crise é a generalização da prescrição de opioides e, de forma prolongada, no tratamento da dor crónica não oncológica (DCNO).

Dor nas doenças reumáticas

A dor é uma característica comum a muitas doenças reumáticas com consequências negativas na qualidade de vida dos doentes, das suas famílias e da sociedade em geral. A reumatologia é a especialidade médica que se dedica ao tratamento dessas mesmas doenças, lidando com a dor diariamente. A dor diferencia-se de acordo com o mecanismo patofisiológico subjacente. Assim, os doentes com patologias músculo-esqueléticas podem apresentar quadros álgicos onde predomine a dor nociceptiva, neuropática ou nociplástica. Saber identificar estes diferentes tipos de dor e conhecer em profundidade as doenças associadas é fulcral para elaborar um plano terapêutico adequado a cada doente.

Apesar dos imensos progressos científicos das últimas décadas relativamente a tratamentos de várias doenças reumáticas, nomeadamente inflamatórias e sistémicas, nem sempre se consegue controlar a dor de forma satisfatória. A dor crónica afeta física e emocionalmente os doentes, estando frequentemente associada a incapacidade funcional, distúrbios do sono e do humor. É causa importante de absentismo laboral e de consumo de recursos em saúde com implicações negativas, diretas e indiretas, na economia nacional.

A abordagem terapêutica da dor é complexa, devendo ser holística e muitas vezes multidisciplinar. Baseando-se nestas premissas, a comunidade médica mundial sentiu necessidade de criar Unidades de tratamento da Dor, constituídas preferencialmente por médicos e técnicos de saúde de várias especialidades (Reumatologia, Anestesia, Oncologia, Medicina Física e de Reabilitação, Ortopedia, Psicologia, entre outras), com especial interesse nesta área. Infelizmente em Portugal estas Unidades existem numa minoria dos hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS) e algumas são constituídas por poucos elementos, contemplando apenas uma ou duas especialidades diferentes não sendo, assim, possível dar resposta atempada e adequada aos nossos doentes.

Abordagem terapêutica da dor

Fundamental para o sucesso terapêutico é o diagnóstico correto. As doenças reumáticas inflamatórias crónicas, a osteoartrose, as fraturas osteoporóticas, a lombalgia crónica e a fibromialgia constituem patologias reumáticas frequentes que comumente cursam com dor crónica. No entanto, são doenças com mecanismos fisiopatológicos muito diferentes, implicando, obviamente tratamentos diferentes. Neste contexto, a Sociedade Portuguesa de Reumatologia publicou recentemente um documento de consenso sobre o papel dos analgésicos opioides no tratamento das doenças reumáticas. Neste documento salienta-se a importância da correta classificação e abordagem dos diferentes tipos de dor; identificam-se os doentes candidatos ao tratamento com opioides; estabelecem-se orientações para a escolha mais apropriada dos fármacos a sua manipulação e alerta-se para os possíveis efeitos secundários.

O paracetamol e os anti-inflamatórios não esteróides (AINE’s) são frequentemente a primeira opção terapêutica no controlo da dor associada a doenças reumáticas. Os AINE’s tem especial interesse na dor de carácter inflamatório. O seu uso não é isento de riscos podendo desencadear problemas renais, gastrointestinais e cardiovasculares, principalmente nos idosos com co-morbilidades associadas. Tendo em consideração estes aspetos, bem como, o tipo e gravidade da dor, os opioides podem emergir como uma alternativa.

Papel dos opioides

Os opioides são analgésicos fortes, atuando através da ligação a três tipos de receptores - µ, σ, κ. O seu efeito analgésico forte deve-se em grande medida, à sua acção agonista nos receptores µ no sistema nervoso central (SNC). Os efeitos adversos são mediados por receptores no SNC e receptores periféricos. Estes são dose e tempo dependentes e os mais frequentes são: obstipação, fadiga, neurotoxicidade (tonturas, confusão, sedação, euforia, disforia, etc.), retenção urinária, efeitos colinérgicos (bradicardia e xerostomia), aumento de peso, prurido, inibição do reflexo da tosse, etc.

Os benefícios da sua utilização devem ser sempre superiores aos riscos, tendo especial atenção, principalmente nos idosos, à existência de co-morbilidades associadas (gastrointestinais, hepáticas, renais ou respiratórias); à saúde mental (depressão, ansiedade, etc.); a interações farmacológicas, nomeadamente com outros medicamentos usados na dor crónica (antidepressivos, anticonvulsivantes, hipnóticos, etc.); ao uso indevido e fenómenos de adição. O uso de opioides deve ser evitado em doentes com apneia do sono e durante a gravidez.

A DGS restringe a utilização de opioides fortes para situações de dor moderada ou severa, não controlada por fármacos não opioides e/ou terapêuticas não farmacológicas. Embora, universalmente usados na dor oncológica, têm um papel mais limitado nas doenças reumáticas uma vez que não existe evidência científica robusta que comprove a eficácia e segurança da sua utilização a longo prazo.

Uma vez decidido, o tratamento com opioides deve ser iniciado com doses baixas, aumentando-as mensalmente ou, se necessário, em períodos mais curtos, de acordo com a resposta. Após estabilização da dor ou caso surjam efeitos secundários ou comportamentos inadequados, a dose do fármaco deverá ser reduzida, lenta e progressivamente. Não existe evidência científica robusta que suporte o uso de opioides no tratamento de doenças reumáticas para além das 12 semanas. Nesses casos devemo-nos certificar do diagnóstico inicial e garantir que a doença de base está controlada e/ou procurar outro diagnóstico. Após essa clarificação podemos optar por trocar o fármaco usado inicialmente.

“Analgesic Ladder” e “Trolley Analgesic Model”

A Organização Mundial da Saúde (OMS) introduziu, em 1986, um modelo para o tratamento da dor oncológica, revisto em 1996, e que se baseava na utilização de analgésicos progressivamente mais potentes de acordo com o grau de dor que os doentes referiam. Assim, no 1º degrau de tratamento, correspondendo a dor ligeira, estava indicado o uso de analgésicos não opioides (anti-inflamatórios e paracetamol); no 2º, dor moderada, analgésicos opioides fracos (tramadol, tapentadol e codeina) e no 3º, dor severa, analgésicos opioides fortes (morfina, oxicodona, hidromorfona, fentanilo e buprenorfina). Para todos os níveis de dor salvaguardava-se a possibilidade de associar tratamentos adjuvantes, farmacológicos e não farmacológicos. Este conceito ficou conhecido como “Analgesic Ladder”. Esta abordagem terapêutica trouxe benefícios consideráveis no controlo da dor oncológica e acabou por ser adotada no tratamento de outros tipos de dor, aguda e crónica não oncológica, culminando na “crise opioide” que vivemos.

Cientes da complexidade da natureza da DCNO que envolve aspectos fisiológicos, psicológicos e sociais e com o intuito de combater a “crise opioide”, várias sociedades científicas desenvolveram novas recomendações onde as terapêuticas complementares e os tratamentos médicos minimamente invasivos assumem um papel de relevo. Este novo modelo sublinha a necessidade de uma intervenção multimodal e multidisciplinar, não se restringindo ao uso farmacológico - “trolley analgesic model”.

A China, India e Tailândia são países com baixas taxas de consumo de opioides. A principal explicação para esse facto prende-se com aspectos culturais, revelando os chineses uma grande preocupação com a componente aditiva destes fármacos e dificuldade em assumir a sua condição de sofrimento pela dor, usando analgésicos opioides apenas para a dor intolerável. Outros factores que explicam o menor consumo de opioides na china relacionam-se a prática de medicina integrativa englobando vários tratamentos alternativos como a acupuntura, cupping, Qigong, etc.

A prescrição de opioides deve ser uma opção válida no tratamento da dor crónica mas não generalizada. Deve ocorrer apenas quando os seus benefícios ultrapassam os seus riscos. A decisão terapêutica deve ser partilhada com o doente, devidamente esclarecido acerca dos seus efeitos secundários, nomeadamente do risco de adição.

Um artigo da médica Inês Cunha, Assistente Graduada de Reumatologia e Vogal da Região Centro da Direção da Sociedade Portuguesa de Reumatologia.