São várias as técnicas de reconstrução mamária utilizadas após uma mastectomia total ou parcial. Segundo a obra «34 Copa B - Guia prático sobre a mama, a saúde e a sexualidade feminina», da autoria de Ana Paula Avillez, médica imagiologista especialista em senologia, a sua «indicação vai depender de diversos fatores, entre os quais se contam os tecidos a remover, a vitalidade de tecidos locais, as necessidades de radioterapia, as condições gerais ou o desejo e estilo de vida da doente».

Geralmente as soluções cirúrgicas existentes envolvem a aplicação de implantes, tecidos autólogos (retalhos pediculados e retalhos livres) ou a combinação de técnicas. Fique a conhecê-las mais ao pormenor de seguida:

- Implantes mamários

São dispositivos médicos que podem colocar-se sob a pele ou sob o músculo e que permitem restabelecer a forma mamária. Muitas das vezes, o implante, vulgarmente conhecido por prótese, deve ser precedido da colocação de um expansor para promover o crescimento local dos tecidos para que possam acomodar uma prótese definitiva com o volume e forma adequados.

O expansor é um dispositivo constituído por um invólucro elástico (tipo balão) conectado a uma válvula na qual se injecta soro fisiológico ao longo de várias semanas, de forma a promover o crescimento dos tecidos locais. Após o processo de expansão adequado procede-se, noutra intervenção cirúrgica, à sua substituição pela prótese. Essa substituição normalmente pode ter lugar cerca de seis meses após a intervenção inicial.

A prótese é habitualmente cheia de gel coesivo ou soro fisiológico. A colocação de um implante não deve ser considerada uma cirurgia definitiva pois muitas vezes requer revisão cirúrgica ao longo da vida, sobretudo em mulheres jovens. A reconstrução mamária com implantes pode apresentar resultados muito favoráveis e com intervenções cirúrgicas relativamente curtas.

No entanto, o processo de expansão é relativamente demorado, a consistência da mama reconstruída é sempre mais dura do que a contralateral e a sua temperatura habitualmente mais fria. O seu sucesso exige uma pele local em boas condições. Se a radioterapia for necessária, antecipadamente são considerados com alguma reserva uma vez que aumenta a taxa de complicações. A maioria dos cirurgiões recomenda a reconstrução com retalhos associada à radioterapia.

- Tecidos autólogos

Os retalhos são porções de tecidos vascularizados que se transpõem cirurgicamente de um local para o outro. No caso da reconstrução mamária esses tecidos são musculares e cutâneos (técnicas mais antigas) ou apenas cutâneos com o tecido celular subcutâneo (técnicas mais recentes). Esses retalhos podem ser executados sem secção do pedículo vascular ou com secção do pedículo vascular (artéria e veia) que depois se restabelece por microcirurgia no local para onde os tecidos são necessários (no caso da mama no local habitual desta).

A estes últimos retalhos chamam-se retalhos livres e envolvem equipas cirúrgicas especialmente treinadas para o efeito. Os retalhos mais frequentemente utilizados podem agrupar-se da seguinte forma (as notações originais encontram-se em inglês de forma a respeitar a ordem habitual das siglas):

- Grande dorsal
- TDAP (ThoracoDorsal Artery Perforator flap)
- TRAM (Transverse Rectus Abdominus Myocutaneous flap)
- DIEAP (Deep Inferior Epigastric Artery Perforator flap)
- GAP (Gluteal Artery Perforator flap)
- IGAP (Inferior Gluteal Artery Perforator flap)
- SGAP (Superior Gluteal Artery Perforator flap)
- SIEA (Superfi cial Inferior Epigastric Artery flap)

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O que determina a escolha dos retalhos

O ponto que geralmente determina a escolha de retalhos prende-se com a má qualidade local dos tecidos (por exemplo, após radioterapia). No entanto, existem outros fatores a considerar como por exemplo a vontade da doente. Com efeito, esta pode não desejar implantes mamários e pretender uma forma e consistência mamárias mais parecidas com as da outra mama. Estas exigências são mais conseguidas a longo prazo com a utilização de retalhos.

A utilização de retalhos pode evitar a necessidade de prótese, mas nem sempre. Retalhos como o grande dorsal ou o TDAP obrigam habitualmente à colocação de prótese quando se pretende uma reconstrução completa da mama.

Retalho grande dorsal e TDAP

São retalhos que permitem reconstruir a mama com tecidos transpostos do dorso. Habitualmente, como já foi dito, necessitam de ser complementados com uma prótese para se conseguir um volume mamário adequado. A grande diferença entre o retalho clássico do grande dorsal e o TDAP reside no facto de o primeiro sacrificar um grande músculo do dorso que naturalmente acarreta alguma impotência funcional, embora limitada.

O TDAP é uma evolução mais moderna do retalho do grande dorsal que apenas transpõe pele e tecido celular subcutâneo para a região mamária, deixando o músculo no seu lugar e, portanto, evitando a perda de função deste. O TDAP pode substituir o retalho de grande dorsal em muitas das situações clínicas. Ambos os retalhos têm como inconveniente a cicatriz dorsal que é habitualmente vertical (podendo ocultar-se ao longo do braço) ou transversal (podendo ocultar-se com soutien).

Retalho TRAM e DIEAP

Ambos os retalhos se baseiam na transferência dos tecidos abdominais para a região mamária de forma a proceder à sua reconstrução. Têm a vantagem de permitirem a reconstrução apenas com tecidos autólogos (do próprio doente) sem necessidade de utilização de implantes mamários. Consegue-se por estas técnicas uma reconstrução duradoura e com aspecto natural. A nova mama poderá apresentar consistência, temperatura e forma muito semelhantes à contralateral.

A grande diferença entre o TRAM e o DIEAP é que o primeiro sacrifica o músculo reto-abdominal bem como uma parte da sua aponevrose. O reto-abdominal é um músculo muito importante na manutenção da parede abdominal e a sua perda leva com frequência ao aparecimento de fraqueza da parede abdominal com protusão e hérnia.

Adicionalmente, o DIEAP, como é um retalho livre, oferece mais liberdade na colocação no novo local permitindo uma modelação melhor da nova mama. Evita ainda a saliência na parte inferior da grelha costal que muitas vezes se observa com o TRAM, uma vez que a rotação do músculo faz saliência a este nível.

O DIEAP é assim uma técnica que os grandes centros de reconstrução mamária têm vindo a adotar cada vez mais, constituindo neste momento a técnica de referência sempre que se pode recorrer à sua utilização. É no entanto uma técnica mais exigente do ponto de vista técnico e também mais demorada na sua execução.

Veja na página seguinte: Outros tipos de retalhos que podem ser feitos

Retalhos SGAP, IGAP e SIEA

Os retalhos SGAP e IGAP permitem a reconstrução mamária a partir das nádegas com técnicas microcirúrgicas (retalhos livres). O SIEA permite a reconstrução mamária a partir dos tecidos abdominais (os mesmos que no TRAM e DIEAP) também com técnicas microcirúrgicas. São técnicas menos utilizadas devido à maior variabilidade anatómica dos respectivos pedículos vasculares com maiores problemas em termos de sucesso.

Fonte: «34 Copa B - Guia prático sobre a mama, a saúde e a sexualidade» de Ana Paula Avillez, médica imagiologista especialista em senologia, publicado pela editora Academia do Livro