A médica pediatra Joana Martins e a psicóloga clínica Filipa Jardim da Silva ajudam-nos a esclarecer algumas pontas soltas neste desconfinamento progressivo e regresso a uma nova normalidade no que às creches e crianças diz respeito.
Dúvida 1
As normas sugeridas pela Direção-Geral da Saúde (DGS) permitem um desenvolvimento infantil saudável?
Pediatra Joana Martins responde: As recomendações da DGS têm em si mesmo algumas questões que acho muito relevantes independentemente de estarmos em plena pandemia COVID-19. Não é por acaso que os infantários são enormes fontes de contágio das mais diversas doenças infecciosas. Isto é evidente quando comparamos o número de infeções de uma criança no primeiro ano de vida, que frequente ou não o infantário. Mesmo dentro da mesma família, é clássico constatar que um segundo filho, com um irmão que frequente o infantário, vai ter um maior número de eventos infecciosos no primeiro ano de vida, mesmo que não frequente a creche.
Tendo em conta este cenário, considero que uma boa parte das recomendações da DGS têm muita e boa razão de ser: salas maiores, devidamente ventiladas, com menos crianças, com um ratio mais pequeno de crianças por adulto, são no meu entender vantajosas para o desenvolvimento infantil. Aliás, a sobrelotação das salas sempre foi uma preocupação da comunidade educativa, pelos motivos educativos em si. Nesse aspeto, acho mesmo que um novo paradigma de escola tenha de emergir desta contingência: mais espaço livre, mais espaço exterior, turmas mais pequenas e mais envolvidas pelos adultos dinamizadores são fatores de estímulo insubstituíveis.
Existem adicionalmente outras pequenas recomendações que não posso deixar de concordar: o uso de calçado próprio dentro da escola parece-me uma medida sensata. Aliás, é uma prática recorrente nas sociedades orientais, onde o uso de sapatos exteriores no espaço interior que se quer limpo é interdito. Está na hora de mudarmos alguns dos nossos hábitos.
O facto de se recomendar a limpeza e desinfeção das superfícies com alguma periodicidade parece-me a mim uma ótima forma de diminuir a transmissão de SARS-CoV-2 – a doença da moda, mas também dos velhinhos vírus da gripe, vírus sincicial respiratório, enterovírus, rotavírus, adenovírus… Tudo doenças que aprendemos a reconhecer na primeira infância fruto da frequência do infantário.
No entanto, há um certo número de recomendações da DGS que, tendo em conta a natureza da infância, caem no ridículo. O afastamento social de dois metros para comer ou dormir a sesta quando na verdade brincam juntos é um contra-senso. Não podemos comparar um estabelecimento de ensino pré-escolar a um hospital. A exigência de circuitos separados, por exemplo, parece ser impossível de conseguir. Sugerir colocar as mesas de atividades todas viradas no mesmo sentido é esperar que crianças pequenas se adaptem a um estilo mais expositivo que encontrarão mais tarde no ensino primário ou nem isso. Não têm maturidade para aceitar!
Psicóloga Filipa Jardim da Silva responde: Parece-me que este é um momento que pede por uma redefinição dos paradigmas de funcionamentos das creches e do pré-escolar mais do que por medidas remediativas, provisórias e desadequadas face à população em questão.
Esta é uma oportunidade única de reajustar-se o desenho de intervenção junto dos mais novos, para se promover projetos de excelência e para que se afaste de vez qualquer semelhança com depositórios de crianças. As creches e jardins de infância querem-se espaços de brincadeira, aprendizagem, socialização e afeto, potenciadores de um bom desenvolvimento infantil. Querem-se repletos de profissionais atualizados e com os recursos, físicos e emocionais, necessários para darem o seu melhor todos os dias. Querem-se com uma comunidade educativa envolvida e participativa.
Assim, todas as diretrizes que possam promover a organização de turmas mais pequenas são naturalmente muito bem-vindas. Estratégias que otimizem boas práticas de higiene também diminuem o risco de qualquer tipo de infeção, pelo que são muito acolhidas medidas como os sapatos usados na rua não entrarem na creche, as crianças lavarem as mãos mais vezes e os materiais didáticos poderem ser limpos diariamente.
Todas estas recomendações encontram-se na linha de construir um paradigma de educação personalizado e protetor para os mais pequeninos.
Mas são estas crianças que precisam tanto de rosto e contacto próximo para conseguir compreender e mapear o mundo à sua volta. São estes pequeninos que se ressentem mais sempre que as suas rotinas são quebradas, que os seus horários não são respeitados, que as suas necessidades específicas não são atendidas. São estes pequeninos que não compreendem o afastamento físico e para os quais é confuso impedir abraços de um par. São estes pequeninos que querem partilhar abraços à hora de almoço e roubar um qualquer alimento do colega do lado que estranham a distância acrescida e pouco natural entre todos. São estes pequeninos que absorvem com todas as suas células a tensão, o medo e o stress daqueles que os rodeiam.
Dúvida 2
Tanta desinfeção em permanência não pode acabar por fragilizar o sistema imunitário?
Pediatra Joana Martins responde: Não creio. Para efeitos de estimulação imunitária chega e basta o contacto das crianças umas com as outras. Vejo apenas com bons olhos que haja de facto um reforço da higienização dos espaços, superfícies e objetos. A escolha óbvia de brinquedos resistentes e higienizáveis parece-me que já deveria ser uma prática universal nos infantários.
Psicóloga Filipa Jardim da Silva responde: Se o contacto com outras crianças for impedido, se se insistir em andar a pulverizar desinfetantes a torto e a direito, e o nível de stress dos educadores e auxiliares for elevado é natural que o sistema imunitário de uma criança possa vulnerabilizar-se, precisamente num momento em que não é de todo desejável.
Dúvida 3
Perante o contexto atual, o que é mais saudável e seguro para as crianças? Ficar em casa ou ir para a creche?
Pediatra Joana Martins responde: Avaliando apenas e só a questão sanitária, dificilmente poderia recomendar que uma criança com menos de 1 ano de idade frequentasse a creche. E digo isto em consciência e sem sequer ter em conta a pandemia COVID-19. As vantagens da socialização com outras crianças são aspetos relativamente tardios no desenvolvimento da primeira infância e ocorrem sobretudo a partir dos 2 anos e meio de idade. Por isso, de um ponto de vista sanitário e de desenvolvimento infantil, até aos 2 anos, as crianças não precisavam mesmo nada de ir para a creche.
No contexto de pandemia COVID-19, o que posso adiantar é que os estudos que temos disponíveis apontam para uma incidência de cerca de 0,5% de doença grave na população pediátrica, sendo a esmagadora maioria assintomática ou acometida apenas por uma doença ligeira. Se, do ponto de vista da transmissão do vírus SARS-CoV-2 é mais seguro ficar em casa, claro que sim. Mas isto é apenas uma questão caso a alternativa de ficar em casa esteja em cima da mesa. A esmagadora maioria das pessoas acaba por colocar os filhos na creche porque não tem alternativas. Assim sendo, e avaliando cuidadosamente o que já sabemos sobre este vírus (que não é muito), ainda assim a infeção em idade pediátrica parece ser relativamente inócua.
E é isso que é importante que seja compreendido: o facto de se abrirem as creches a 18 de maio e o pré-escolar a 1 de junho quer apenas dizer que se trata de um grupo etário relativamente poupado às manifestações graves da doença. Por outro lado, são elementos pertencentes a agregados familiares de pais em idade fértil e, como tal, com menor risco de doença grave.
Psicóloga Filipa Jardim da Silva responde: Sendo o contexto atual desafiante, todas as nossas vidas vão englobando desafios. Acima de tudo, a forma como nos posicionamos perante eles é que pode desequilibrar a balança da escolha. Para muitos pais, colocar os filhos na creche é a única solução perante a falta de apoio familiar. Para outros, em que há escolha, pode desempatar as necessidades da criança, de acordo com a sua idade. Atendendo exclusivamente às etapas e necessidades inerentes ao desenvolvimento infantil, até aos 3 anos, a criança tem mais ganhos em ficar em casa, com uma atenção mais exclusiva, sempre que isso for possível. Quando não é, vale a pena fazer um esforço para a proteger, pelo menos, nos primeiros 12 meses. Se ainda assim isso não for viável, há que escolher em função dos espaços que ofereçam melhor segurança física e maior afeto emocional.
Neste momento, uma creche que siga as diretrizes da DGS corre o risco de criar um impacto negativo nas crianças, ainda por definir ao certo. Assim, quem tiver oportunidade de ficar com as suas crianças em casa, diria que neste momento é o preferível, ganhando tempo de observação de como tudo irá evoluir.
Como alguns pais têm referido, esta geração de crianças a ir para a creche nestas circunstâncias tão adversas arrisca-se a ser um grupo de cobaias. Estamos a assistir a uma época dinâmica, em que o que é para impor hoje já não é amanhã. Temos visto isso com as diretrizes por exemplo para as puérperas e seus bebés, em que em março e abril assistimos a proibições de aleitamento e de contacto pele a pele, e em que agora, dois meses mais tarde, se recua e se volta a restabelecer um conjunto de direitos há muito adquiridos. A questão é quem já passou por isso no entretanto.
Com as creches e jardins-de-infância passa-se o mesmo: qual será a fatura de ignorarmos as necessidades específicas destas idades tão precoces, cobrindo os rostos com máscaras opacas, criando estranheza no toque e impondo afastamento entre crianças?
Pode ser mais ou menos visível agora, mas a verdade é que sabemos que os níveis de cortisol (hormona do stress) a que a criança é sujeita impactam no desenvolvimento das suas estruturas cerebrais e da sua personalidade. Podemos não nos lembrar da maioria das situações vivenciadas até aos 3 anos de uma forma concreta, mas essas experiências ficam-nos marcadas nos sentidos e na nossa estrutura de funcionamento.
Dúvida 4
Pode sair-se com as crianças e permitir que convivam com outras crianças e explorem o meio que as rodeia?
Pediatra Joana Martins responde: Aqui gostava de explorar um pouco o contexto de “situação ultrapassada”. A pandemia COVID-19 não é propriamente uma praga bíblica de gafanhotos que vai passar. Não vai passar a não ser que tenhamos duas situações: mais de 70% da população infetada (e ainda assim, é possível que não passe de forma definitiva, porque o vírus pode sempre sofrer mutações – prova disso é o vírus da gripe, que não chega nunca a passar e todos os anos temos uma nova estirpe) ou o desenvolvimento de uma vacina.
Ora bem, para termos 70% da população com imunidade da doença, temos de parar o confinamento social. Problema: com uma onda de contágio exponencial, termos 70% da população simultaneamente infetada implica ter qualquer sistema sanitário completamente colapsado. Já vimos isto a acontecer em Espanha, Itália e Reino Unido.
A outra alternativa, a vacina, seria de facto a única forma de conter a transmissão. Problema: parece-me precoce e vagamente irrealista que tenhamos uma vacina segura, comprovadamente eficaz e produzida à escala global no último trimestre deste ano.
Consequência? Vamos ter de optar pela primeira solução. Garantir que 70% da população tenha contacto com a doença, resguardando o grupo etário de maior risco de doença grave – as pessoas com idade acima dos 70 anos. E como podemos fazer isto sem levar o Serviço Nacional de Saúde (SNS) ao colapso? Pois bem, ninguém sabe bem porque ainda não foi feito. Mas a verdade é que o desconfinamento faseado tem justamente este objetivo. As creches e os jardins infantis vão abrir justamente para expor uma franja da população – presumivelmente a de menor risco - ao SARS-CoV-2. É tranquilizador? Não. Temos outra alternativa? Creio que não.
Psicóloga Filipa Jardim da Silva responde: Diria que é importante ganhar perspetiva para nos posicionarmos, momento a momento, com clareza e consciência, ao invés de nos comportarmos de forma reativa em função das circunstâncias. O ser humano gosta muito de controlo pelo que é muito grande a nossa tendência de encaixarmos em caixinhas redutoras o que nos rodeia. Esta realidade não vai passar propriamente num momento que possamos determinar com exatidão agora. Assim sendo, estamos mais numa maratona do que numa corrida de 100 metros. Ao mesmo tempo, sabemos que cada mês nas nossas vidas não se repete, que não podemos garantir que teremos avós daqui a um, dois ou cinco anos e que os primeiros anos de vida de uma criança são extraordinariamente impactantes na pessoa que ela será e na sua saúde física e psicológica. Assim, com prudência, será benéfico que as nossas crianças voltem a poder correr num jardim ou numa praia, bem como será positivo que voltem a brincar com outras crianças, mesmo que em menor número e num círculo mais limitado. Será positivo que voltem a interagir com familiares próximos e significativos para si, mesmo que com cuidados de higiene redobrados. O custo de limitarmos os movimentos, os afetos e a liberdade por absoluto, por um tempo indeterminado, apresenta, neste momento e à luz das informações disponíveis, mais riscos do que benefícios.
Dúvida 5
Sempre que uma criança pequena tiver febre ou tosse deve fazer-se o despiste de COVID-19?
Pediatra Joana Martins responde: Esse é evidentemente um problema. Estando nós numa fase de mitigação, uma criança com febre e tosse ligeiras não requer um diagnóstico confirmatório de SARS-CoV-2 ou não. Precisa mesmo é de ficar em casa. E aqui é que está o problema. Muitas vezes devido à falta de flexibilidade laboral dos pais, uma criança febril não pode ficar imediatamente em casa. Mas na situação atual devemos ser transparentes e rigorosos. Ninguém deve levar a sua criança doente para a escola, independentemente de ser COVID-19 ou não. O que nos leva à questão seguinte: a DGS não recomenda em momento nenhum que se faça o diagnóstico confirmatório de uma criança febril. Ou que o retorno dessa criança ao estabelecimento de ensino só seja possível mediante teste COVID-19 negativo. E se eu vos acrescentar que o teste por zaragatoa nasal e da orofaringe tem o risco de cerca de 40% de ser falso negativo? Temos aqui pano para imensas dificuldades. O mais importante é mesmo garantir que nenhuma criança febril frequente a escola e que só retome a mesmo com pelo menos 48 horas de apirexia.
Claro que se a criança tiver uma febre prolongada ou falta de ar e necessitar de ser avaliada pelo médico assistente pode ser pedido o teste. Caso a criança fique internada, aí sim, o teste é obrigatório para efeito de prevenção das infeções cruzadas dentro do ambiente hospitalar.
Psicóloga Filipa Jardim da Silva responde: Uma vez mais também nestes casos é importante agir-se com consciência e atenção ao invés de impulsividade e medo. Sabemos bem que as crianças pequenas, quando convivem com outras crianças e estão em meio de creche, são muito propensas a irem desenvolvendo um conjunto de problemas de saúde, a maioria benignos. Valerá a pena, por isso, resguardar-se as crianças com febre de forma preventiva e diferenciar o que são queixas passageiras e leves de queixas persistentes ou mais agudas. Até porque como a pediatra Joana Martins referiu, 40% dos testes aplicados a crianças são falsos negativos, o que mostra bem a vulnerabilidade destes métodos.
Dúvida 6
Em caso de cirurgias, consultas e vacinas já agendadas, é seguro manter essa programação ou é melhor adiar?
Pediatra Joana Martins responde: Há aqui várias respostas independentes: as vacinas, sobretudo as vacinas no primeiro ano de vida, são imprescindíveis. Infelizmente a mortalidade do sarampo é maior que a mortalidade do SARS-CoV-2.
As consultas programadas por doença crónica são muito importantes e deverão ser rigorosamente cumpridas.
Não faz sentido um doente diabético ficar sem ser visto. Agora, cirurgias eletivas ou consultas de rotina anuais (sobretudo aquelas consultas que servem para ver se está tudo bem e pedidos de CHECK UP), podem perfeitamente ser adiadas 2 a 3 meses.
Dúvida 7
Enquanto profissional de saúde e mãe, quais as principais preocupações atuais?
Pediatra Joana Martins responde: Enquanto profissional de saúde, a minha maior preocupação é para com os doentes graves de todas as outras doenças que não o SARS-CoV-2 que precisam de atenção imediata e que se vêm enredados numa trama burocrática e labiríntica por causa da atual (des)organização dos serviços de saúde. Já somos poucos para o trabalho que fazemos e com a sobrecarga que esta pandemia nos trouxe temo que as mãos disponíveis no ar escasseiem.
Da mesma forma, temo alguns relatos de doença muito grave causada por SARS-CoV-2 em idade pediátrica. São relatos graves – cerca de 8 casos para 10 milhões de habitantes, mas ainda assim, por desconhecimento da situação, fico naturalmente apreensiva. Sobretudo pelo risco evidente de falhar o diagnóstico.
Como mãe, a minha maior preocupação é tentar não sentir que estou a falhar em toda a linha durante estes tempos de grande tensão. O trabalho é frenético, as exigências permanentes, a escala pesada. Em cima disto, eu e o meu marido fazemos turnos para cuidar das crianças em casa. Isto equivale a dizer que, por cada turno de 12 horas de trabalho noturno, tenho um turno de 12 horas de babysitting em privação de sono. É difícil manter a cabeça à tona no meio de tanta confusão. Tento estar presente para os meus filhos (genuinamente presente), embora veja que muitas das vezes eles têm de se contentar com uma espécie de mãe zombie que realmente só quer que chegue a hora da sesta. São tempos difíceis para todos. Não tenho dúvidas.
Psicóloga Filipa Jardim da Silva responde: Enquanto profissional de saúde lamento que o paradigma da remediação continue a prevalecer em detrimento de intervenções preventivas. Lamento que a saúde mental, sendo mais falada atualmente, continue na prática a ser pouco promovida e respeitada. Lamento que um conjunto de medidas sejam decididas de forma unilateral e sem mobilização de diferentes profissionais que poderiam dar o seu contributo.
Tenho receio das consequências ao nível de saúde psicológica e do comportamento humano de toda esta situação continuada no tempo. Às vezes são pequenas medidas que podem ter um grande impacto, como falar-se de distanciamento físico e não de distanciamento emocional.
Como mãe, a minha maior preocupação é garantir que estou a dar o meu melhor, após dois meses de confinamento muito exigentes e mais uns quantos meses agora que se seguem de muitas incertezas e decisões para tomar a todo o momento. O trabalho reinventou-se em parte e multiplicou-se noutras frentes, o mesmo cenário passou a comportar todas as dimensões de vida, e os turnos de mãe/babysitting exigem uma enorme flexibilidade e empurram para a noite horas de trabalho que roubam tempo precioso de descanso. Ainda assim, procuro todos os dias ser uma mãe suficientemente boa, que quando falha reconhece, que assume limites e que se supera aqui e ali. Porque uma mãe move-se a olhares ternos e mãozinhas pegajosas. Têm sido assim tempos em que me movo a paixão: pela minha família e pela minha missão profissional.
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